MÓDULO 2 – LA LESIÓN DESDE EL PUNTO DE VISTA INTERDISCIPLINAR: EL PAPEL DEL FISIOTERAPEUTA COMO GENERADOR DE APRENDIZAJE Copy

ACLARANDO CONCEPTOS. REHABILITACIÓN vs READAPTACIÓN.

En el módulo anterior definimos el movimiento y aclaramos algunos conceptos, que sin duda son fundamentales para poder sumergirnos dentro del sistema Qualis.

Ahora le toca el turno a la Lesión; si atendemos a la definición que nos da la RAE, la lesión queda definida como un “daño o detrimento corporal causado por una herida, un golpe o una enfermedad”, pero una lesión no estará únicamente asociada a una lesión física / estructural en la que se encuentra un tejido en disfunción, sino que también pueden aparecer “lesiones funcionales” que afectan a la función de una estructura o también a la capacidad funcional del individuo.

Cuando se desencadena una lesión, se altera una situación de equilibrio corporal, se “rompe” un continuum y da lugar a la aparición de 2 estados con objetivos diferentes, un primer estado PRE-LESIVO, cuyo objetivo es el de evitar que la lesión aparezca y uno POST-LESIVO, en el que el objetivo estará encaminado bien a mejorar la capacidad funcional del individuo o, bien, además, a aumentar su rendimiento si nos movemos en el campo del entrenamiento deportivo.

En el momento en el que la lesión aparece, tenemos que poner todo lo que está en nuestra mano para conseguir que la capacidad funcional del individuo se recupere lo antes posible, es en ese momento cuando empieza el proceso que denominamos, Rehabilitación.

La Rehabilitación, desde este punto de vista, no es más que “el conjunto de técnicas y métodos que sirven para recuperar una función o actividad del cuerpo, que ha disminuido o que ha perdido, a causa de un accidente o enfermedad”.

Pero no sólo recuperar la función es importante, sino que también lo es, volver a la participar en una actividad en las mismas condiciones que en el estado pre-lesivo, en el mundo del deporte, a este fenómeno, se le denomina Return to Play (RTP) , aunque también puede ser el hecho de volver a tu puesto de trabajo, de poder realizar las tareas del hogar o de salir a dar un paseo en bici con los amigos.

En estas definiciones, nos llaman la atención algunos conceptos, función o actividad, muy ligados al término capacidad funcional que definimos en el módulo anterior, disminución o perdida y participar en una actividad al nivel pre-lesivo.

Esto nos lleva a pensar que debe haber un proceso, con un objetivo inicial, el de recuperar la función estructural y un objetivo final, el de desenvolverse en actividades al nivel pre-lesivo.

Es es este momento cuando podemos definir el proceso de Readaptación, tan utilizado actualmente y en el que tanta importancia tiene el ejercicio terapéutico, ¿Qué es la readaptación?.

No podemos definir de una manera muy precisa el propio proceso de Readaptación, si nuestra intención es diferenciarlo de los anteriormente expuestos, en una Readaptación lo importante debe ser siempre el individuo en cuestión, en relación al entorno en el que se desarrollan la mayoría de sus tareas y no tanto la lesión y el dolor que produce la misma.

No queremos decir con esto que la lesión no sea importante ni mucho menos, sino que es importante definir el proceso y las fases del mismo, desde el principio, “la lesión aparece”, hasta el final, “el individuo está preparado” para volver a su actividad normal, por tanto no es la lesión en si misma la que marca el proceso, porque en ese caso tendríamos que diseñar millones de protocolos, sino las necesidades del propio individuo, de esta manera el equipo interdisciplinar cobra muchísimo más sentido.

Si somos capaces de definir bien las fases de trabajo, cada profesional, sabe en todo momento cuándo puede actuar y cómo puede ayudar al resto de integrantes del equipo, puesto que tienen un objetivo común, mejorar la capacidad funcional del individuo y para esto no sólo debemos reducir el dolor que desencadena una lesión sino que tenemos que considerar muchísimos otros aspectos.

Actualmente, sabemos que una “lesión” tiene una predominante connotación biomecánica, aunque la influencia de otros factores como los psicológicos, los tisulares o los ambientales es indudable, en gran medida “nos rompemos” por “cómo se mueve una articulación”, y ahí incluimos todos los aspectos que en el modulo anterior aclaramos, el movimiento de una articulación, depende, en un principio de la propia estructura, de cómo esa articulación se encadena con otras estructuras adyacentes, de cómo se conecta a nivel fascial con el resto del organismo, de cómo se expresa el movimiento desde que somos pequeños en todas y cada una de las fases de nuestro desarrollo y también de cómo el individuo se mueve y se adapta a las características de su entorno, lo que involucra no sólo a aspectos biomecánicos, sino también a los cognitivos, la articulación en sí misma es importante pero aprender a “utilizarla” en relación a las tareas necesarias dentro de su entorno, es básico.

La ciencia, nos alerta de, que en cualquier tipo de lesión, nos encontraremos desde alteraciones en la Artrocinemática, cuál es la disposición de los segmentos articulares en el espacio, hasta déficits en la capacidad de movimiento, es decir, falta de fuerza,  “excéntrica” que nos ayuda a decelerar, a alteraciones en el paso de la deceleración al movimiento con componente concéntrico hasta la participación de la estructura en una cadena estable, y no sólo eso, sino que podremos observar patrones no funcionales.

Nos lesionamos muchas veces porque no ejecutamos eficiente y de manera óptima una tarea ,no corremos bien, no cambiamos bien de dirección, no nos sentamos correctamente, porque no re-aprendemos ese patrón una vez lo hemos perdido o porque a nivel cognitivo no soy capaz de adaptarme a todos los estímulos que me propone el  entorno.

De esta manera la propuesta de ejercicio terapéutico debe adaptarse a cada fase del proceso desde las más simples a nivel cognitivo, entornos cerrados y controlados, centrados en que la estructura recupere su funcionalidad, hasta cada vez evolucionar a entornos más “abiertos y parecidos” a su propio entorno real, que sin duda tendrá mayores demandas cognitivas, y en el que la estructura ya tendrá que ser capaz no solo de soportar, estabilizar y producir fuerzas, sino también de transmitirlas y conseguir que el movimiento sea así lo más eficiente posible, mi objetivo, queda claro que,  no es que la lesión se recupere cuanto antes, sino que además lo haga con el menor riesgo de que vuelva a aparecer.

Y como profesional sanitario especialista en el movimiento y la función, ¿qué papel desempeña el fisioterapeuta en este proceso?, y entonces ¿cuál sería el papel del preparador físico?, para poder comprenderlo mejor, vamos a describir en las fases del aprendizaje motor, en base a 2 teorías fundamentales, la de las 3 fases de Bernstein y la de los 3 estados de Fitts y Posner.

LAS FASES DE APRENDIZAJE MOTOR

Un primer modelo de Aprendizaje que para nosotros es muy útil es de las 3 fases  que propone Bernstein, según este modelo, la importancia radica en controlar los grados de libertad, es decir, la “cantidad de movimiento” de cada zona corporal, que es necesario para completar una acción global.

En la fase inicial, estaríamos hablando de un movimiento muy simple en el que se reducen notablemente los grados de libertad, en una segunda fase, la avanzada, el  individuo comienza a ganar ciertos grados de libertad, permitiendo el movimiento en mayor número de zonas corporales necesarias para completar la tarea. Y, por último, la de experto es aquella en la que se “abren” al máximo grados de libertad, para así llevar a cabo la tarea, de una manera eficaz, eficiente y coordinada.

Un segundo modelo descriptivo, es el de las fases de Fitts y Posner, que dividen en 3 Fases, la primaria o cognitiva temprana, intermedia o consciente asociativa y la final o consciente automática.

En la primera, el individuo “comprende” la tarea motriz a realizar, construye su programa de acción, qué tiene que hacer, y aprende la técnica de ejecución, no estamos hablando sólo de conocer cómo realizarla sino también de identificar el objetivo principal de la misma.

Comprender la tarea no sólo es conocer los gestos o movimientos que se han de realizar en su ejecución, sino también saber cuál es el objetivo global de la misma ejecutarla correctamente, una mala comprensión puede provocar aprendizajes erróneos que más tarde serán difíciles de corregir, debe ser capaz de identificar y atender de manera selectiva aquellas características que tengan mayor influencia en la organización de su movimiento.

En la segunda fase se van eliminando los errores y se mejora el movimiento, ya se necesita; mayor coordinación y fluidez, mayor discriminación de la información y pérdida de los errores más importantes.

Por último, en la tercera fase el movimiento se automatiza, a no es necesario centrar la atención en el gesto técnico, sino en aspectos más complejos que puedan acompañar a la tarea.

En esta fase, se requiere, mayor organización de los elementos que componen el movimiento, el movimiento es ya involuntario y se busca la optimización de la habilidad.

Por un lado entonces, Bernstein nos introduce el término de grados de libertad, a mayor complejidad en el movimiento mayor necesidad de aumentar los grados de libertad,  y Fitts y Posner, nos muestran la importancia de progresar en complejidad, desde la “comprensión” de la tarea motriz a la automatización del movimiento complejo en un entorno determinado.

Nuestra propuesta está influenciada, entre otras, por estas 2 teorías, y nos permite proponer un continuum de 3 fases de trabajo[1] , progresivas, Inter-relacionadas y dependientes unas de otras, que a su vez nos permitirá definir el papel de cada uno de los profesionales dentro del equipo interdisciplinar.

Una primera fase estructural, en la que nuestro objetivo es por un lado el de “hacer consciente” al individuo de cómo se mueve y dónde aparecen sus propios problemas en relación a la consecución de un movimiento eficiente generando un aprendizaje segmentado, en esta fase la estructura es el centro del trabajo.

Una segunda fase, la asociativa, en la que trataremos de fijar ese aprendizaje y buscaremos construir una cadena cinética eficiente, esa estructura tenemos que asociarla a otras adyacentes, es el inicio de la automatización y la auto-corrección.

Y una última fase, la integradora, nuestro objetivo aquí será comprobar si el movimiento es óptimo en un entorno real y variando el estímulo.

Si atendemos a esta progresión y a la definición que hemos utilizado anteriormente de lesión, en el estado PRE-LESIVO, el objetivo será el de intentar reducir al máximo el riesgo de lesión, trabajando sobre todos los aspectos que aumenten el riesgo de que aparezca, ahí, desde un punto de vista preventivo, todos los profesionales tienen cabida.

Y cada uno utilizará sus propias herramientas, desde el médico, pasando por el psicólogo, el fisioterapeuta o el propio entrenador o preparador físico, nosotros cómo profesionales del movimiento ¿a qué debemos prestar atención?, pues obviamente, a que el movimiento sea funcional, eficiente y eficaz, por tanto es nuestra misión optimizar el movimiento y reducir al máximo las compensaciones fruto de las limitaciones intrínsecas que cada individuo posee, como adelantamos en el módulo anterior, conservar al máximo la capacidad funcional del individuo.

En el momento en el que la lesión aparece, sea cuál sea el motivo, el proceso de intervención[1]  debe estar más definido y no sólo eso, sino que todo el equipo interdisciplinar debe “hablar el mismo idioma”, el centro del proceso es el individuo y sus necesidades.

EL FISIOTERAPEUTA, GENERADOR DE APRENDIZAJE: LA FASE ESTRUCTURAL

Ya os hemos mostrado de una manera muy global, qué papel tiene cada profesional dentro del proceso de “Recuperación Funcional”, tras una lesión, y ahora vamos a centrarnos en la primera fase del proceso esa en la que los fisioterapeutas, podemos aportar mucho más, puesto que tenemos más herramientas para ello, en este caso únicamente vamos a enfocarlo desde el punto de vista del movimiento, el ejercicio terapéutico.

En la Fase de aprendizaje iniciaremos nuestro plan de trabajo, en qué debemos centrarnos, nuestro objetivo será conseguir un ROM FUNCIONAL SIN COMPENSACIÓN, EFICIENTE.

Vamos a definir compensación; la compensación es una “Respuesta conservadora, a veces necesaria, para cumplir el objetivo” esa definición va muy en la linea de la afirmación de Gray Cook, “El movimiento prevalece”, si o si, el movimiento debe cumplir, su objetivo, su intención, cueste lo que cueste y muchas veces no queda más remedio realizarlo con compensaciones.

Éstas se van a aparecer ante , un movimiento desconocido, no aprendido, un mal procesamiento cognitivo de una tarea, una limitación tisular o o artro-cinemática o ante una fuerza no controlada.

Será la limitación de la propia estructura, como veremos en el módulo siguiente, la que va a marcar su inicio, es hora de recuperar su movilidad analítica y su estabilidad.

Por un lado, el ROM anatómico, su movilidad en relación a su descripción anatómico-funcional, y el ROM funcional, el rango de movimiento necesario para desempeñar las tareas necesarias dentro de su propio entorno, en el que se desarrollarán sus AVD o sus AVDL, que estarán asociadas a patrones de movimiento concretos, cada una de ellas con sus factores limitantes, bien restricciones en el tejido o alteraciones en su artrocinemática.

Y por otro, la Estabilidad de la estructura en cuestión, que se puede ver alterada por un fallo en el control motor analítico, la musculatura local no se activa-relaja de una forma correcta o, aunque si lo hace en situaciones de mínima carga, en el momento que aumentamos las necesidades de aplicar fuerza, su estabilidad bajo carga se ve comprometida.

Ya veremos en módulos posteriores qué tipo de propuestas podemos utilizar para resolver cada uno de los problemas que nos podemos encontrar en la estructura a nivel local.

Si podemos ya globalmente adelantar que, puesto que el objetivo es empezar a generar aprendizaje y mejorar el control sobre una zona concreta, las tareas que propongamos deben ser muy sencillas, con un alto nivel de atención, que nos permita centrarnos en un solo foco y para ello haremos uso del cuing interno, puesto que ese tipo de corrección nos ayuda a poner nuestra atención en una región.

En resumen, el paso por la fase estructural tenemos que intentar que sea lo más corto posible y aunque nuestro abordaje se centra en optimizar la estructura en su rom, completo sin compensaciones y eficiente, nuestra perspectiva siempre debe ser la del movimiento y en todo momento debemos tener presente cuál es el objetivo principal de la siguiente fase, generar cadenas cinéticas eficientes.

Pero, nos queda algo muy importante, ¿cómo se dónde tengo que actuar? ¿dónde están los puntos débiles de mi paciente? ¿cómo se manifiestan esas debilidades en un movimiento global? ¿qué tipo de compensaciones aparecen y que consecuencias tienen?, para ello la valoración funcional inicial es fundamental, y de ello tratará nuestro siguiente módulo.

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