MÓDULO 3 – LA EVALUACIÓN FUNCIONAL: REALIDAD MOTRIZ BIO-MECÁNICA DEL PACIENTE Copy

EXÁMEN CLÍNICO VS EXÁMEN FUNCIONAL

Normalmente, en el campo de asistencial, los fisioterapeutas estamos muy habituados y familiarizados, tanto con el diagnóstico médico que nos encontramos en la necesidad de tener que interpretar y conocer, así como con el diagnóstico de fisioterapia, que si bien tiene connotaciones más “funcionales” que el médico, siguen siendo normalmente excesivamente clínicos en muchísimas ocasiones.

¿Qué diferencia un examen clínico de un examen funcional?:

En el examen clínico, normalmente el objetivo es, identificar qué alteración del tejido o la estructura es la que está desencadenando “dolor” manifiesto en el paciente, este examen busca un diagnóstico, sea del tipo médico o de fisioterapia, pero al fin y al cabo un diagnóstico.

En cambio, el examen funcional complementa al anterior, éste, intenta identificar las posibles disfunciones de movimiento que pueden aparecer asociadas a una disfunción, de esta manera buscamos evaluar cómo se relacionan los MMII y los MMSS a través del Core, cómo el sujeto, estabiliza o transmite fuerzas y qué tipo de compensaciones pueden aparecer cuando el individuo necesita involucrar varios segmentos corporales para completar un movimiento, no sólo se evalúa la estructura sino cómo se “mueve” el sujeto.

Para poder realizar una completa valoración funcional, debemos inicialmente analizar el patrón de movimiento que puede ser el origen de la lesión o la disfunción, no es lo mismo orientar nuestra valoración hacia una persona en la que predominen los patrones estáticos, como un oficinista que pasa muchísimas horas sentado, que hacerlo hacia un sujeto en el que predominen los dinámicos, ya sean de desplazamiento, como correr o andar, de manipulación, en el caso de lanzadores o personas que trabajen con implementos de manera continuada o trasladando cargas, el patrón va a determinar los test que vamos a utilizar, la manera de analizar el movimiento.

Otros aspectos a tener muy en cuenta, son la eficacia y la eficiencia del movimiento, muchísimas veces, nuestro movimiento cumple el objetivo, sin embargo el movimiento no es óptimo, como ya hemos hablado en módulos anteriores, ni es eficiente ni es eficaz y aparecen bastantes compensaciones en el camino, estas compensaciones a veces necesarias, pueden ser ser fruto de deficiencias que el individuo tiene y es ahí donde debemos incidir y lo que tenemos que ser capaces de identificar.

¿Es la propia estructura?, por ejemplo, a nivel muscular la que no funciona correctamente, ¿nos encontramos restricciones tisulares que limitan el movimiento?, o por otro lado, ¿se asocian correctamente en tiempo y en espacio todas las “estructuras” para conseguir un movimiento?, ¿tiene fuerza suficiente el sujeto para cumplir el objetivo?, como vemos pueden ser varios los problemas que podemos encontrarnos y ahí debemos estar para encontrarlos y posteriormente intentar solucionarlos.

NUESTRO SISTEMA DE VALORACIÓN

¿Por qué necesitamos valorar?, ya conocemos la importancia que tiene una correcta evaluación, pero básicamente, es necesaria para conocer cuál es el punto de partida, a qué nos enfrentamos, nos marca el inicio del proceso y de ahí en adelante podremos construir o diseñar un plan de ejercicio terapéutico en base a unos objetivos.

Gracias a esta valoración observaremos cómo se mueve mi paciente, y como hemos visto anteriormente, cómo se van a manifestar sus compensaciones en forma de marcadores de riesgo lesional.

Para realizar una evaluación, tenemos muchos tipos de herramientas y métodos, pero lo importante no es conocerlos todos, sino saber cuál utilizar según las necesidades que el individuo nos muestre.

Nosotros en Qualis somos defensores a ultranza del uso de un sistema de evaluación abierto a métodos, ¿qué quiere decir esto?, nuestra propuesta de valoración funcional sigue unos pasos concretos, que explicaremos posteriormente, pero dentro de de estos, podemos hacer uso de cualquier herramienta siempre que sea útil y respete el proceso de valoración.

La valoración funcional, siempre se iniciará, después de una entrevista inicial, con la observación del individuo dentro de su entorno real, y de ahí se irá poco a poco, con la ayuda de diferentes test, acorralando esas compensaciones o errores observados, hasta intentar situar el problema estructural, si existiera, en una zona determinada.

¿Qué vamos a observar en los test?; en todos y cada uno de ellos sistemáticamente podremos analizar una serie de checkpoints, que nos permitirán conocer los marcadores de riesgo lesional, que una persona va a presentar para un patrón de movimiento determinado. Es importante prestar mucha atención y priorizar aquellos, que según la ciencia y nuestra propia experiencia, son más importantes para la persona en función de cuáles sean sus AVD y AVDL.

Es decir, si nos encontramos delante con un jugador de baloncesto, por ejemplo, los test que utilizaremos no serán los mismos, o no prestaremos atención de una manera tan “intensa” en los los mismos checkpoints, que si nuestro paciente es un auxiliar administrativo, puesto que, sus patrones de movimiento más frecuentes y los problemas asociados a los mismos serán completamente diferentes.

Durante el proceso de valoración vamos a tener en cuenta varios fenómenos que para nosotros son básicos:

  • Relación: observamos si, cuando evaluamos, existe conexión entre una o más estructuras, en este caso corporales, necesito ver cómo se comportan de manera “individual” y en cadena como son sus “conexiones”.
  • Correlación: también observaremos con qué intensidad se va producir esa relación. Siempre que observemos una alteración con consecuencia debemos comprobar si a mayor correlación más consecuencia, es decir, cuando un checkpoint se manifiesta de manera concurrente en varios test la alteración o la compensación va a ser más evidente.
  • Afectación: cuando existe una relación / correlación, siempre se va a ver afectado el movimiento, y esa afectación nos va a permitir relacionar estructuras, el problema aparece cuando esa afectación se prolonga en el tiempo, puesto que puede llega a aparecer un daño en el tejido o un síntoma.

Y por último, utilizando un sistema de valoración, vamos tener la posibilidad de “buscar” una información “preguntando” al cuerpo de diferente manera, ese fenómeno utilizado entre otros por Gray Cook, se denomina Redundancia intencional y nos va a permitir observar esa información que se repite en diferentes test.

Como resumen, si creamos una estrategia de evaluación, cada uno de los test van a preguntar al cuerpo, si las compensaciones que aparecen en un entorno real, en un test global en apoyo monopodal o bipodal y en un test analítico, corresponden.

De esta manera, si en un futbolista, por ejemplo, observamos una mecánica alterada de cambio de dirección al observarlo primero en el juego y después en una observación simulada, podemos posteriormente con la ayuda del resto de test, si hemos localizamos un error en la zona del complejo lumbo-pélvico-cadera, ir “preguntado” al cuerpo y observando como se comporta ese complejo ante distintas situaciones, primero cómo se asocia al resto de estructuras de los MMII en el apoyo, por ejemplo, y por último si también observo el mismo error cuando lo analizo de manera aislada.

LOS TEST GLOBALES NO TRANSICIONALES

Dentro de nuestro proceso de observación sistemática, los primeros test con los que nos vamos a encontrar son los test globales no tradicionales.

Estos test son, multi-articulares y van a tener una serie de características:

  • Nos van a permitir analizar la movilidad y estabilidad de varias zonas al mismo tiempo.
  • Se realizan con el propio peso corporal, no se va a utilizar ningún tipo de carga externa.
  • Podremos relacionar estructuras observando las mecánicas distales, es decir, el movimiento o la estabilidad de una zona va a afectar a otra por emparejamiento funcional y de la misma manera un fallo de estabilidad central puede afectar a la movilidad de otras regiones a distancia.
  • Nos servirán para observar cómo se produce la transferencia de fuerzas, desde el propio empuje hacia el suelo transmitimos a todos los segmentos.
  • Nos mostrarán, si existe una área alterada o incorrecciones en los check points.

A continuación vamos a describir algunos de los TEST GLOBALES no transicionales más importantes y que habitualmente utilizamos:

DEEP SQUAT

Este test Global modificado de FMS, nos va a permitir observar las interacciones que pueden aparecer en el movimiento entre los MMII / Core / MMSS.

¿Qué nos permite evaluar?

  • La Movilidad bilateral de, tobillo, cadera y hombro.
  • La Estabilidad del CLPC y la disociación lumbopélvica.
  • La Estabilidad escapular de la persona.

¿Qué realizamos en el test?

Realmente observamos cómo se comporta el cuerpo cuando experimenta una situación de triple flexo-fleco-extensión bipodal, cómo es su mecánica de squat si la realiza desde el desbloqueo de rodilla inicial o sigue otro tipo de mecánica.
En algún caso, si nos encontramos alguna imposibilidad podemos adaptar el test al sujeto, si por ejemplo no puede elevar los brazos le podemos pedir que lo realice con las manos en la cintura o si su dorsiflexión está muy limitada, puedo elevar un poco los talones, conociendo que existen esas limitaciones es interesante también observar cómo responde si le “ayudamos” levemente.

¿Cómo lo realizamos?

Siempre sobre una plataforma totalmente estable, situamos sus pies a la anchura de la cadera y mirando hacia el frente, le diremos que con las palmas de las manos hacia dentro intente tocar el cielo con sus manos, lleve el “culo” hacia el suelo agachándose lo máximo posible. Es importante no dar ninguna indicación ni corrección durante su ejecución, estamos evaluando el movimiento no realizando un ejercicio.

¿Qué compensaciones más comunes puedo encontrarme?

En el Plano Frontal Anterior:

  1. Los pies giran hacia afuera o hacia dentro o se mantienen en neutro.
  2. Aparece un valgo o varo de rodilla

En el Plano Frontal Posterior:

  1. Eleva los talones del suelo
  2. Predomina la eversión o la inversión en el apoyo
  3. Se reparte la carga de manera simétrica o se “deja caer” más sobre un lado

En el Plano Sagital:

  1. Aparece un exceso de lordosis Lumbar.
  2. Se mantiene o no la pelvis neutra y sin movmiento hasta los 45º.
  3. Se inclina el tronco excesivamente hacia delante.
  4. Los brazos caen o no suben del todo.

Cada uno de las compensaciones observadas, pueden ir asociadas o un problema en alguna estructura en relación a si misma o a la composición del movimiento.

HURDLE STEP-GLUTE TEST

Si el DEEP Squat analizábamos el MMII y sus relaciones en apoyo bipodal, en este test lo haremos de forma monopodal, y cómo dijimos anteriormente, le estoy “preguntando” al individuo cómo se comportan ante un patrón de triple flexo-extensión, en este caso monopodal.

¿Qué nos permite evaluar?

  • La Movilidad unilateral de, tobillo y cadera.
  • La Coordinación en la Flexión – Extensión simultánea.
  • Qué ocurre en el cuerpo, cuando flexiona una cadera elevando la rodilla.
  • El Equilibrio dinámico.
  • La Estabilidad lumbopélvica unilateral.

¿Cómo lo realizamos?

Siempre sobre una plataforma elevada …. totalmente estable, situamos sus pies juntos y sus manos o bien en la cintura o cruzadas y apoyadas en los hombros, desde ahí se le pide que eleve una rodilla y desde ahí toque el suelo con el talón….

¿Qué compensaciones más comunes puedo encontrarme?

En el Plano Frontal Anterior:

  1. Los pies giran hacia afuera o hacia dentro, cae el arco del pie.
  2. Aparece un valgo o varo de rodilla.
  3. La pelvis del lado de la cadera en flexión asciende.
  4. La pelvis del lado del apoyo cae.
  5. Aparecen rotaciones de tronco en el movimiento de bajada del escalón, ya sea a interna, más relacionada con la estabilidad del MMII o a externa, más con el control de la anti-rotación por parte del CORE.

En el Plano Sagital:

  1. Eleva el talón.
  2. Aparece un exceso de lordosis Lumbar.
  3. Se mantiene o no la pelvis neutra y sin movmiento hasta los 45º.
  4. Se inclina el tronco excesivamente hacia delante.

ASLR

Este test global, también modificado de FMS, lo haremos tumbados en el suelo y va a complementar información obtenida en los anteriores.

¿Qué nos permite evaluar?

  • El Estado de la cadena posterior
  • La Estabilidad y el Control del CLPCadera.
  • Capacidad de control del bracing cuando pongo en tensión la Cadena Posterior.
  • La Extensibilidad del grupo isquiotibial.

¿Contexto de aplicación?

En sujetos que en su deporte o en su actividad diaria, necesiten una gran capacidad de movimiento de la cadera en extensión, en las fases iniciales de recuperación de lesiones que impliquen la cadera y la cadena posterior, en sujetos en los que su actividad diaria presenten “molestias en la espalda” debido a su postura, normalmente sentada durante largos periodos asociada a una retroversión mantenida y a un acortamiento.
Los fallos en este test, pueden estar informándonos de alteraciones de movilidad o estabilidad en zonas a distancia y viceversa.

¿Cómo lo realizamos?

Desde posición supina con los pies en dorsiflexión y los brazos a los largo del cuerpo con las palmas hacia arriba, le pedimos que “levante la pierna recta, lo máximo posible manteniendo la otra pegada al suelo”.

¿Qué compensaciones más comunes puedo encontrarme?

En el Plano Frontal Anterior:

  1. Rotaciones en la Cadera de la pierna móvil o inmóvil.
  2. Elevaciones de la Pelvis de la pierna móvil o inmóvil.

En el Plano Sagital:

  1. Fallo en la estabilidad pélvica al inicio del movimiento
  2. Falta de disociación cadera/pelvis
  3. La estabilidad lumbar se pierde durante el movimiento.
  4. Aparecen movimientos en tórax o zona cervical.

SHOULDER MOBILITY

Modificado del test de FMS, lo podemos asemejar a un test de Appley bilateral.

¿Qué nos permite evaluar?

  • ROM bilateral del hombro (RE – RI simultánea)
  • Estabilidad del Raquis en máxima movilidad de hombro.
  • Estado de asociación, hombro – tórax – cintura escapular y zona cervical.

¿Contexto de aplicación?

Nos es muy útil en la evaluación de sujetos, que realicen actividades deportivas asociadas a lanzamientos, o acciones Overhead, y a personas que realicen su actividad con muchas demandas por encima de la cabeza y alto nivel de control de la RI-RE de hombro, como pintores por ejemplo.

¿Cómo lo realizamos?

Situamos al sujeto con los brazos en cruz y las manos cerradas en posición de pinza, le pedimos que llevando una mano por debajo y otra por arriba, “intente tocárselas por detrás de la espalda”.

¿Qué compensaciones más comunes puedo encontrarme?

En el Plano Frontal:

  1. Alteraciones en el ritmo escapular (coordinación entre escápula/húmero en ADD/ ABD, el movimiento es fluido, sin saltos.
  2. Estabilidad Escapular, la escápula se ala Y se abre en exceso.
  3. Sobreactivaciones del trapecio.

Anterior:

  1. Elevación de los hombros
  2. Protracción de la cabeza

Plano Sagital:

  1. Fallos en la movilidad torácica, en flexión o extensión y en la zona cervical.

LOS TEST ANALÍTICOS

Una vez realizados los Test globales, atendiendo a los checkpoints alterados y a las necesidades que nuestro paciente tenga en su entorno, ya tendremos una idea acerca de la zona corporal que puede estar en disfunción, es entonces cuando utilizaremos los test analíticos.

En fisioterapia, tenemos muchas herramientas para obtener información de la estructura el hecho de poder utilizar las manos y otros medios físicos, además de para la observación, como posterior tratamiento nos va a dar muchísima ventaja, sobre todo para identificar alteraciones en la artrocinemática, o en algún tejido concreto, en este momento podremos utilizar cualquier herramienta de valoración que esté en nuestra mano que no son pocas, test de valoración articular provenientes de cualquier terapia manual, como las propuestas por sohier, la propia osteopatía, las propuestas por Mckenzie, Mulligan o las asociadas al movimiento, propuestas por Souchard, Bousquet, Sharmann, etc , incluso el uso de diferentes escalas de valoración muscular o articular… y acabando por técnicas ecográficas o de electroterapia que nos puedan servir a tal efecto.

Aunque no nos vamos a detener mucho en ellos en este módulo, ¿para qué me servirán los test analíticos y cómo los realizo?:

  • Por un lado, para entender errores que observamos en los test globales, nos permiten correlacionar el error con el de test global.
  • Su objetivo, es conocer, si la disfunción aparece cuando realizo el movimiento, en su composición, y por el contrario es fruto de un problema en la propia estructura.
  • Para su realización, debemos buscar, la postura que me genere el menor número de interferencias posibles, eliminar así la tensión tisular que pueda provenir de otras zonas y nos permita centrarnos en la zona a analizar.
  • Es muy importante estar atentos al Driver de movimiento, a la zona donde se va a originar en movimiento, puesto que puede no ser la correcta y también a las compensaciones que puedan aparecer durante su ejecución.

Por tanto, test analíticos, podremos utilizar tan variados cómo necesitemos, pero siempre tendremos en cuenta que estamos evaluando la estructura, ya sea el raquis, la cadera, el pie o el hombro, con un objetivo determinado y a partir de ahí ya sólo nos quedará identificar qué problema es realmente el que presenta, si es de movilidad en relación al tejido o en en relación a una artro-cinemática alterada o hay un fallo de control motor o de fuerza analítica, algo que analizaremos en el siguiente curso, donde estableceremos estrategias de trabajo de ejercicio terapéutico por zonas concretas.

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